Centre aéré Gan Israel S. Brice

Gan Israel S Brice

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N° de Sécurité Sociale

Adresse mail

Nom	Prénom	Age	Sexe	Période		Prix
Nom	Prénom	Age	Fille Garçon	Du 10 au 14 Du 17 au 21 Du 24 au 28		€
Nom	Prénom	Age	Fille Garçon	Du 10 au 14 Du 17 au 21 Du 24 au 28		€
Nom	Prénom	Age	Fille Garçon	Du 10 au 14 Du 17 au 21 Du 24 au 28		€
Nom	Prénom	Age	Fille Garçon	Du 10 au 14 Du 17 au 21 Du 24 au 28		€
Nom	Prénom	Age	Fille Garçon	Du 10 au 14 Du 17 au 21 Du 24 au 28		€
					Total :	€

Prénom hébraique

du père

de la mère

Nom de jeune fille de la mère

AUTORISATIONS PARENTALES:

J'autorise mon enfant à participer à toutes les activités pratiquées dans le cadre du centre de loisirs les activités sportives :

oui

non

Recommandations des parents concernant l'enfant (contre-indications médicales éventuelles, traitement en cours, allergies, autres recommandations)

ATTESTATION SUR L'HONNEUR

Je suis responsable de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du centre à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de santé de l'enfant, certifie également avoir pris connaissance des conditions du centre et m'engage à les respecter.

Merci de remplir la fiche sanitaire et nous la retourner par mail à l'adresse ganisraelsbrice@gmail.com

En cliquant sur Valider, vous acceptez le règlement intérieur

Informations :
Adresse du Beth Habad : 3 Rue Brieuse, 95350 S Brice
Téléphone de Rav Chalom : 06.61.99.59.74